様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日
彦根市長　様

住所
組織名
代表者名　　　　　　　　　　　　

年度彦根市農地耕作条件改善事業補助金変更承認申請書

　　年　月　日付け　第　号にて交付決定の通知があった　　年度彦根市農地耕作条件改善事業　　地区の実施について、下記の理由により、事業の内容および経費の配分を変更し、　　　円の追加交付(減額承認)を受けたいので、彦根市農地耕作条件改善事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　変更の理由

2　事業の内容(変更後)
地区名	区分	事業の実施期間	事業の内容	備考	
	1　地域内農地集積型
2　高収益作物転換型	年　月　日
から
年　月　日
まで	1　定額補助
(　　　　　　　　　　　　　)
2　定率補助
(　　　　　　　　　　　　　)		

3　事業完了予定年月日
　　年　　月　　日

4　添付書類（※変更のあったもののみ提出すること。）
(1)　収支予算書(変更後)
(2)　農地中間管理機構との連携概要
　(3)　地域内農地集積促進計画または高収益作物転換促進計画
　(4)　農地耕作条件改善計画
　(5)　事業を実施する農地の一覧および地図