様式第7号(第11条関係)
年　　月　　日
彦根市長　様
住所
組織名
代表者名　　　　　　　　　　　　

年度彦根市農地耕作条件改善事業補助金交付請求書

　　年　月　日付け　第　号で額の確定の通知があった　年度彦根市農地耕作条件改善事業補助金を交付されるよう、下記のとおり彦根市農地耕作条件改善事業補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

記

1　交付請求額　　金　　　　　円

2　振込先
金融機関	銀行　　　　　　
信用金庫　　　　
農協　　　　　　	
本・支店名		
口座番号	普通 当座 別段	Ｎｏ．	
（フリガナ）		
名義人		
(申出人と名義人が異なる場合は、名義人に領収権を委任したものとみなす。)