様式第9号(第13条関係)
年　　月　　日　
　彦根市長　様

住所
組織名
代表者名　　　　　　　　　　　

彦根市農地耕作条件改善事業補助金消費税等相当額の確定に伴う報告書

　彦根市農地耕作条件改善事業補助金交付要綱第13条の規定に基づき，下記のとおり報告します。

記

1　補助金の額の確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　  　　　　 円

2　確定した当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額　　　　　　　　　　　　円

3　補助金返還相当額(2の額と同額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　         円 
(注)　積算の内訳を別に添付すること。

4　当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額が明らかにならない場合にあっては、その状況

5　当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額がない場合にあっては、その理由