○彦根市介護保険施設等監査要綱
(平成21年1月5日告示第5号)
改正
令和3年10月1日告示第244号
令和4年8月1日告示第217号
(目的)
第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28および第115条の29ならびに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2および第114条の規定に基づき、第2条各号に掲げる者に対して行う介護給付等対象サービスの内容および介護報酬の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保および保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(定義)
第1条の2　この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1)　介護保険施設等　居宅サービス等(法第23条に規定する居宅サービス等をいう。)を担当する者もしくはこれらの者であった者または居宅サービス等を行った者もしくはこれを使用する者をいう。
(2)　介護給付等対象サービス　介護保険施設等が行う介護給付および予防給付に係る居宅サービス等をいう。
(3)　介護報酬　介護給付および予防給付に係る費用をいう。
(監査の対象)
第2条　市長が監査を行う介護保険施設等は、次に掲げる者とする。
(1)　法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)
(2)　法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)
(3)　法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者もしくは当該指定に係る事業所の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)
(4)　法第48条第1項第1号に規定する指定介護老人福祉施設の開設者もしくはその長その他の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)
(5)　法第8条第28項に規定する介護老人保健施設の開設者もしくは管理者、医師その他の従事者またはこれらの者であった者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)
(6)　法第8条第29項に規定する介護医療院の開設者もしくは管理者、医師その他の従事者またはこれらの者であった者(以下「介護医療院開設者等」という。)
(7)　平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設の開設者もしくは管理者、医師その他の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)
(8)　法第53条第1項に規定する指定介護予防サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)
(9)　法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)
(10)　法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者もしくは当該指定に係る事業所の従事者またはこれらの者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)
(監査の方針)
第3条　監査は、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを目的に実施する。
(監査の対象の選定基準)
第4条　市長は、次の各号のいずれかに該当する場合において、当該事実について確認をする必要があると認めるときは、監査を実施するものとする。
(1)　指定基準違反等(次に掲げる場合をいう。以下同じ。)に該当する場合
ア　市および滋賀県が条例で定める介護保険施設等の事業の人員、施設および設備ならびに運営に関する基準に従っていないと認める場合またはその疑いがあると認める場合
イ　介護報酬の請求について、不正を行っていると認める場合またはその疑いがあると認める場合
ウ　不正の手段により指定等を受けたと認める場合またはその疑いがあると認める場合
(2)　人格尊重義務違反の場合(介護給付等対象サービスの利用者または入所者もしくは入居者(以下「利用者等」という。)について、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合または高齢者虐待等により利用者等の生命もしくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認める場合をいう。以下同じ。)
2　市長は、次に掲げる情報に基づき、監査の実施を判断するものとする。
(1)　市に対する通報、苦情、相談等(以下「通報等」という。)
(2)　市が保有する高齢者虐待防止法に基づく虐待の認定に関する情報または高齢者虐待等により利用者等の生命もしくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いに関する情報
(3)　国民健康保険団体連合会および地域包括支援センターに対する通報等
(4)　介護給付費適正化システムの分析の結果
(5)　法第115条の35第4項の規定による報告等の拒否等に関する情報
(6)　法第23条の規定により指導を行った市町長または法第24条の規定により指導を行った厚生労働大臣または滋賀県知事が、介護保険施設等において認めた(疑いがあるとして認めた場合を含む。)指定基準違反等および人格尊重義務違反に関する情報
(監査の実施)
第5条　監査は、次に掲げる方法により実施する。
(1)　介護保険施設等に対し、報告を求めること。
(2)　介護保険施設等に対し、帳簿書類の提出または提示を求めること。
(3)　介護保険施設等の関係者に対し、出頭を求めること。
(4)　介護保険施設等の関係者に対し、質問をすること。
(5)　介護保険施設等へ立ち入り、設備、帳簿書類その他の物件に対し、検査を行うこと。
2　市長が指定の権限を持つ介護保険施設等(指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等および指定介護予防支援事業者等をいう。以下「市指定介護保険施設等」という。)に対する監査を実施する場合は、当該監査の開始時に、次に掲げる事項を文書により通知するものとする。ただし、彦根市介護保険施設等指導要綱(平成21年彦根市告示第4号)第8条の規定により運営指導を中止し、監査を実施する場合は、当該事項および監査を実施する旨を口頭により通知するものとする。
(1)　監査の根拠規定
(2)　監査の日時および場所
(3)　監査の担当者
(4)　介護保険施設等の出席者または出席者の役職
(5)　監査の実施に必要な書類等
(6)　虚偽の報告または答弁、検査忌避等に関する罰則規定
3　市長は、前項の監査(指定地域密着型サービス事業者等または指定地域密着型介護予防サービス事業者等に対する監査に限る。)の実施に当たっては、事前に当該市指定介護保険施設等を指定している全ての市町長に情報提供を行い、必要に応じて同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
4　指定または許可の権限が滋賀県にある介護保険施設等(指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等および指定介護予防サービス事業者等をいう。)に対する監査を実施する場合は、第2項の規定に準じ、通知するものとする。
5　市長は、前項の監査の実施に当たっては、事前に滋賀県知事に情報提供を行い、必要に応じて同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
6　市長は、第4項の規定による監査の結果、指定基準違反等または人格尊重義務違反に該当すると認めるときは、文書により滋賀県知事に通知するものとする。この場合において、前項の規定により同時に監査を実施したときは、当該通知を省略することができる。
(監査結果の通知等)
第6条　監査の結果は、文書により通知する。ただし、次条第1項の規定による行政上の措置を行う場合を除く。
2　市長は、次条第1項の規定による行政上の措置を行わない事項のうち、改善を要すると認める事項について、その内容を通知し、期限を定めて報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第7条　市長は、市指定介護保険施設等に指定基準違反等または人格尊重義務違反が認められた場合は、法第5章に規定する勧告、命令、指定の取消し等の行政上の措置を行うものとする。この場合において、市長は、事前に措置を行う旨の情報提供を滋賀県知事に対し行うものとする。
2　市長は、市指定介護保険施設等に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合は、当該市指定介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告するものとする。
3　市長は、市指定介護保険施設等が、期限内に前項の勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
4　市長は、第2項の勧告した場合は、期限内に市指定介護保険施設等に対し、勧告に対する措置について文書による報告を求めるものとする。
5　市長は、市指定介護保険施設等が正当な理由がなく勧告に係る措置をとらなかったときは、当該市指定介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。この場合において、市長は、その旨を公示しなければならない。
6　市長は、前項の命令をした場合は、期限内に市指定介護保険施設等に対し、命令に対する措置について文書による報告を求めるものとする。
7　市長は、指定基準違反等または人格尊重義務違反の内容等が、第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号および第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該市指定介護保険施設等に係る指定を取り消し、または期間を定めてその指定の全部もしくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。
(聴聞等)
第8条　市長は、監査の結果、当該市指定介護保険施設等が命令または指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞または弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(経済上の措置)
第9条　市長は、第7条第1項に規定する行政上の措置を行った場合において、当該市指定介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払を受けているときは、当該支払に関係する市町長に対し、当該支払った額につき返還させるべき額および当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額の徴収を行うよう通知するものとする。
(国および県への報告)
第10条　市長は、法第197条第2項および第3項の規定に基づき、監査および行政上の措置の実施状況について厚生労働大臣および滋賀県知事から報告を求められたときは、厚生労働大臣および滋賀県知事に報告を行うものとする。
(その他)
第11条　この要綱に定めるもののほか、この要綱の施行に関し必要な事項は、市長が別に定める。
付　則
この告示は、平成21年1月5日から施行する。
付　則(令和3年10月1日告示第244号)
この告示は、令和3年10月1日から施行する。
付　則(令和4年8月1日告示第217号)
この告示は、令和4年8月1日から施行する。