| 区分 | 金額 |
| 評価療養等告示に規定する特別の療養環境の提供に係る個室料 | 特別室Ａ | 1日につき11,000円 |
| 特別室Ｂ | 1日につき9,000円 |
| 個室Ａ | 1日につき6,000円 |
| 個室Ｂ | 1日につき5,000円 |
| 評価療養等告示に規定する病床数が200以上の病院について受けた初診および再診に係る費用 | 医師による初診 | 7,000円 |
| 歯科医師による初診 | 5,000円 |
| 医師による再診 | 3,000円 |
| 歯科医師による再診 | 1,900円 |
| 評価療養等告示に規定する入院期間が180日を超えた日以後の入院およびその療養に伴う世話その他の看護に係る費用 | 保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法(平成18年厚生労働省告示第496号)別表第2に規定する180日を超えた日以後の入院に係る別に厚生労働大臣が定める点数に100分の15を乗じた点数につき1点を10円として算出した額 |
| 評価療養等告示に規定する後発医薬品のある新医薬品等の処方等または調剤に係る費用 | 評価療養等告示第2条第15号に規定する後発医薬品(以下「後発医薬品」という。)のある同号に規定する新医薬品等(以下「先発医薬品」という。)の薬価から当該先発医薬品の後発医薬品の薬価を控除して得た価格に2分の1を乗じて得た価格を用いて診療報酬の算定方法の例により算定した点数に10円を乗じて得た額 |