彦根市ヒトパピローマウイルス感染症任意接種助成金の申請について
平成25年（2013）年度～令和3（2021）年度の積極的な勧奨を差し控えていた期間に定期予防接種の接種機会を逃し、定期予防接種の接種期限を過ぎてから（17歳になる年度（高校2年生相当）以降）、自費で接種を受けた方に、接種に要した費用の全額又は一部を償還払いにより助成します。
1．対象者 （下記の1.2いづれにも該当する者が対象です）
1.令和4年（2022年）4月1日時点で彦根市に住民登録がある
【注意】令和4年4月1日時点で彦根市に住民登録がない方は、4月1日時点で住民登録のあった市区町村が申請先となります。
2.平成9年（1997年） 4 月 2 日～平成 17年（2005年） 4 月 1 日生の女性で、定期接種の年齢を過ぎて2 価HPVワクチン（サーバリックス）または4価HPVワクチン（ガーダシル）を任意接種（自費）で接種された方
【注意】以下のうちどれかに当てはまる方は対象となりません。
- 9 価 HPV ワクチン（シルガード 9）で接種された方
- 16歳となる年度の末日までに、当該予防接種を定期予防接種として3回接種済みの方
- 過去に本市以外の市区町村から、同種の補助を受けた方
2．手続きと助成までの流れ
（1）下記の必要書類を揃え、令和7年（2025年）3月31日までに健康推進課まで郵送または窓口へ提出し、申請してください。
【注意】「予診のみ」の場合等、接種に要した交通費、宿泊費、掲げる書類の発行に要した文書料等は償還払いの申請の対象となりません。（自己負担となります。）
（2）審査の上、助成の要件を満たしていると市長が認めた時は、接種医療機関に支払った額と彦根市が定めるヒトパピローマウイルス感染症の定期接種に係る令和4年度の基準単価から事務費等を除いた額(「令和4年度基準単価」)とを比較していずれか低い方の額を支払います。
（令和6年度まで1 回あたり上限 16,280 円、最大 3 回接種分まで）
【注意】上限額より支払い額が高い場合の差額は自己負担となりますのでご了承下さい。
3. 申請期限
令和7年(2025年)3月31日まで（郵送の場合は必着）
【注意】期限を超えると受け付けられませんのでご注意ください。
4．提出書類
1.彦根市ヒトパピローマウイルス感染症任意接種助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）
様式第1号(第4条関係)_申請書兼請求書(PDFファイル:129.9KB)
記入見本：様式第1号(第4条関係)_申請書兼請求書(見本）(PDFファイル:467.8KB)
【注意】申請者は、未成年（18歳未満）の方は保護者、成人（18歳以上）の方は本人です。
【注意】修正は2線による訂正と訂正者の記名をしてください。
【注意】金額欄の訂正は出来ません。その際はお手数ですがお書き直しください。
2. マイナンバーカード、運転免許証、保険証等の身分証明書の写し
【注意】申請者と被接種者が異なる場合は双方の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写しが必要です。
3. 予防接種費用の領収書の原本（接種したワクチンの内訳が分かる領収書又は支払証明書）
【注意】総額のみが記載された領収書では受付できません。金額の内訳がわかる診療明細書などを一緒に提出してください。
【注意】紛失等により領収書が提出できない場合は、市内の実施医療機関については、健康推進課が任意接種料を確認しています。それに応じ、令和4年度彦根市予防接種委託料と比較し、低い額を支払います。接種した病院ではなく、まずは健康推進課にお問い合わせをお願いします。
4. 母子健康手帳または接種済証等に記載された接種記録の写し
(4.が添付できない場合）
彦根市ヒトパピローマウイルス感染症任意接種助成金交付申請用証明書様式第2号(第4条関係)_証明書(PDFファイル:70.5KB)が必要です。
【注意】文書作成料にかかった費用は自己負担となります。
5. 振込先口座の確認ができるもの（通帳、キャッシュカードの写し等）
【注意】郵送の場合：通帳（銀行名、口座番号、口座種別がわかるページ）の写しを同封してください。
更新日：2022年09月28日