国民健康保険関係

各種申請書等

国民健康保険資格確認書・資格情報のお知らせ再交付申請書

国民健康保険資格確認書・資格情報のお知らせ再交付申請書 (PDFファイル: 64.9KB)

学生遠隔地被保険者証交付申請書

学生遠隔地被保険者証交付申請書 (PDFファイル: 49.4KB)

国民健康保険基準収入額適用申請書

基準収入額適用申請書 (PDFファイル: 124.6KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 47.8KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上の人)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上の人) (PDFファイル: 110.6KB)

国民健康保険・生活療養標準負担額減額差額支給申請書

国民健康保険・生活療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 61.6KB)

国民健康保険高額療養費支給申請書

国民健康保険高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 79.0KB)

国民健康保険特定疾病認定申請書

国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 36.6KB)

国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 89.7KB)

彦根市国民健康保険出産育児一時金支給申請書

彦根市国民健康保険出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 70.6KB)

彦根市国民健康保険葬祭費支給申請書

彦根市国民健康保険葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 68.2KB)

国民健康保険資格確認書交付申請書

国民健康保険資格確認書交付申請書 (Excelファイル: 24.3KB)

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 (PDFファイル: 120.6KB)

第三者行為による届出書類（交通事故用）

第三者行為による傷病届(交通事故用) (PDFファイル: 99.6KB)

事故発生状況報告書 (PDFファイル: 143.2KB)

同意書(交通事故用) (PDFファイル: 86.4KB)

人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 112.0KB)

誓約書（交通事故用） (PDFファイル: 75.9KB)

第三者行為（交通事故以外（けんか、犬に噛まれた等）用）

第三者行為による傷病届（交通事故以外用） (PDFファイル: 67.6KB)

確約書（交通事故以外用） (PDFファイル: 67.6KB)

念書（交通事故以外用） (PDFファイル: 87.3KB)

彦根市国民健康保険福祉用具貸付申請書

彦根市国民健康保険福祉用具貸付申請書 (PDFファイル: 62.6KB)

高額療養費支払資金貸付申込書

高額療養費支払資金貸付申込書 (PDFファイル: 272.0KB)

国民健康保険料特別徴収中止依頼申請書

国民健康保険料特別徴収中止依頼申請書 (PDFファイル: 261.5KB)

特例対象被保険者に係る特例の届出(解雇等による離職軽減のため)

特例対象被保険者に係る特例の届出(解雇等による離職軽減のため) (PDFファイル: 114.1KB)

記入例 (PDFファイル: 231.3KB)

委任状

委任状 (PDFファイル: 35.3KB)