後期高齢者医療関係

各種申請書等

後期高齢者医療 再交付申請書

後期高齢者医療 再交付申請書 (PDFファイル: 70.1KB)

後期高齢者医療 基準収入額適用申請書

後期高齢者医療 基準収入額適用申請書 (PDFファイル: 159.7KB)

後期高齢者医療 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

後期高齢者医療 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 103.1KB)

後期高齢者医療 食事（生活）療養差額支給申請書

後期高齢者医療 食事（生活）療養差額支給申請書 (PDFファイル: 154.5KB)

後期高齢者医療 高額療養費支給申請書

後期高齢者医療 高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 149.7KB)

後期高齢者医療 高額療養費支給申請書(相続人への口座変更申請)

後期高齢者医療 高額療養費支給申請書（相続人への口座変更申請） (PDFファイル: 63.5KB)

後期高齢者医療 特定疾病認定申請書

後期高齢者医療 特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 86.8KB)

特定疾病療養に関する医師の意見書 (PDFファイル: 71.0KB)

後期高齢者医療 療養費支給申請書

後期高齢者医療 療養費支給申請書 (PDFファイル: 183.7KB)

後期高齢者医療 移送費支給申請書

後期高齢者医療 移送費支給申請書 (PDFファイル: 142.0KB)

後期高齢者医療 葬祭費支給申請書

後期高齢者医療 葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 153.5KB)

第三者行為による届出書類（交通事故用）

第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 95.7KB)

事故発生状況報告書 (PDFファイル: 55.7KB)

同意書（被害者側） (PDFファイル: 51.4KB)

誓約書（加害者側） (PDFファイル: 49.0KB)

人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 35.8KB)

第三者行為による届出書類（交通事故以外（けんか、犬に噛まれた等）用）

第三者行為による傷病届 （交通事故以外用） (PDFファイル: 72.3KB)

確約書 (PDFファイル: 67.6KB)

念書 (PDFファイル: 87.3KB)

後期高齢者医療特別徴収中止申請書

後期高齢者医療特別徴収中止申請書 (PDFファイル: 262.1KB)

委任状

委任状 (PDFファイル: 63.7KB)

その他

滋賀県後期高齢者医療広域連合（別ウインドウで開く）