地域密着型サービス事業 ≪添付書類≫

地域密着型サービスに関する参考様式

添付書類一覧 【指定関連】

（別添資料1） 添付書類一覧 (Excelファイル: 63.4KB)

参考様式 【指定関連】

指定関連（新規・更新・変更等）

（参考様式1） 勤務形態一覧表（汎用版） (Excelファイル: 133.0KB)

（参考） 勤務形態一覧表必要項目一覧 (Excelファイル: 15.4KB)

（参考様式2） 経歴書（代表者・管理者） (Excelファイル: 16.4KB)

（参考様式3-1） 事業所の平面図 (Excelファイル: 14.5KB)

（参考様式3-2） 居室面積一覧表 (Excelファイル: 14.7KB)

（参考様式4） 設備・備品等に係る一覧表 (Excelファイル: 13.7KB)

（参考様式5） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)

（参考様式6-1） 誓約書（介護のみ） (Excelファイル: 14.6KB)

（参考様式6-2） 誓約書（介護予防を含む） (Excelファイル: 16.0KB)

（参考様式7-1） 当該事業所に勤務する介護支援専門員の一覧 (Excelファイル: 10.9KB)

（参考様式7-2） 介護支援専門員の変更内容書 (Excelファイル: 11.9KB)

（参考様式8） 運営推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.3KB)

（参考様式9） 指定地域密着型特定施設入居者生活介護指定変更（利用定員）申請書 (Excelファイル: 25.3KB)

参考様式 【宿泊サービス】

指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスに関する参考様式等

（参考様式12） 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 (Excelファイル: 51.8KB)

事業所の平面図様式および記入例 (Excelファイル: 36.0KB)

宿泊サービス事業所 運営規程作成例 (Wordファイル: 28.0KB)

（参考様式13） 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの内容に関する変更届出書 (Excelファイル: 38.4KB)

（参考様式14） 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービス休止・廃止届出書 (Excelファイル: 19.8KB)

宿泊サービスに関する指針について

（平成27年4月30日厚生労働省等通知） 指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針 (PDFファイル: 227.2KB)