地域密着型サービス事業 ≪添付書類≫
地域密着型サービスに関する参考様式
指定(新規・更新)申請時および指定内容の変更届出時に必要な事項の標準様式等を添付してください。
詳細については下記の添付書類一覧をご参照ください。
また、地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービス実施の届出書類も掲載しています。
添付書類一覧 【指定関連】
添付書類一覧
地域密着型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 226.5KB)
参考様式 【指定関連】
指定関連(新規・更新・変更等)
(標準様式1-12)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用) (Excelファイル: 135.0KB)
エクセルシートが複数に分かれておりますので、該当するシートを使用してください。
(参考) 勤務形態一覧表必要項目一覧 (Excelファイル: 15.4KB)
国が示すサービス種別ごとの勤務形態一覧表は、整理の関係上、付表のページに添付しております。
(標準様式2)管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
(標準様式3)平面図 (Excelファイル: 12.1KB)
(標準様式4)設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
(標準様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 25.0KB)
(標準様式7) 当該事業所に勤務する介護支援専門員の一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
(参考様式1) 運営推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.4KB)
(参考様式2)代表者経歴書 (Excelファイル: 16.3KB)
(参考様式3) 居室面積一覧表 (Excelファイル: 15.1KB)
(参考様式4)特定施設指定変更(利用定員)申請書 (Excelファイル: 25.4KB)
参考様式 【宿泊サービス】
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスに関する参考様式等
(参考様式12) 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 (Excelファイル: 51.8KB)
事業所の平面図様式および記入例 (Excelファイル: 36.0KB)
宿泊サービス事業所 運営規程作成例 (Wordファイル: 28.0KB)
(参考様式13) 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの内容に関する変更届出書 (Excelファイル: 38.4KB)
(参考様式14) 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービス休止・廃止届出書 (Excelファイル: 19.8KB)
宿泊サービスに関する指針について
宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、国において「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針」が発出されておりますので、本指針に沿った事業運営に努めていただくようお願いします。
なお、本指針第4の20「宿泊サービスを提供する場合の届出」については、これによらず上記参考様式を活用し届け出てください。




更新日:2025年12月23日