4月18日プレスリリース：国民健康保険および後期高齢者医療保険における高額療養費および入院時食事療養費の算定誤りについて

高額療養費の自己負担限度額と入院時食事療養費の標準負担額を規定よりも低い額で区分判定していたため、高額療養費および入院時食事療養費を過大に支給していたことが判明しました。

今後、対象の方には、本来ご負担いただくべき自己負担額との差額について、返金を求めてまいります。

深くお詫び申し上げるとともに、再発防止に努めてまいります。

高額療養費の自己負担限度額と入院時食事療養費の標準負担額の判定を行う際は、世帯主および被保険者全員（後期は世帯員含む）の所得により「住民税課税世帯」または「住民税非課税世帯」を区分することとなっていますが、住民税の賦課期日である1月1日に国内に住所を有していない海外から転入された方がいる世帯については、前年の国内所得が0円の場合であっても「住民税課税世帯」の区分として取り扱う旨、国民健康保険法施行令および高齢者の医療の確保に関する法律施行令で規定されています。

令和7年2月27日付で滋賀県から通知があり、県内の市町において海外からの転入者にかかる高額療養費の過大支給の事例が判明したとの報告および再確認の調査依頼があったことから、返還請求の時効とならない令和2年以降の5か年分を調べた結果、当該規定について、本市においても適用されていなかったことが判明したものです。

上記調査に時間を要し、この度令和7年2月診療分までの過大支給の対象者および金額が確定したことから、報告するものです。

なお、本来の区分判定への修正作業については、国民健康保険に関しては、3月末に完了しており、後期高齢者医療保険に関しては、4月中に完了する予定です。

（国民健康保険）

• 10世帯 計617,483円
  ※うち1世帯244,800円については、福祉医療費助成制度対象のため市へ振替請求予定であり、対象者への請求はありません。

（後期高齢者医療保険）

• 7人 計209,817円

調査により高額療養費および入院時食事療養費の算定の誤りが判明した対象者の方には、過大支給分の返金を求める文書を送付するとともに、お電話を差し上げお詫びと丁寧な説明を行ったうえで、本来ご負担いただくべき自己負担額との差額についてお支払いをお願いしてまいります。

また、区分判定の修正を行う以前の3月診療分（国民健康保険・後期高齢者医療保険）および4月診療分（後期高齢者医療保険）については、今後も過大支給が発生する可能性がありますが、同様に対応を行ってまいります。

今後の再発防止策として、事務事業実施における法令制度等の解釈、運用を再確認するとともに、当該事務処理に関するマニュアルを整備するなど再発防止に努めてまいります。