申請書ダウンロード（下水道業務関連）
宅内排水設備の申請について
排水設備新設等計画確認申請書(別記様式第1号)(平成23年4月1日から)
排水設備新設等計画確認申請書(別記様式第1号) (Excelファイル: 42.0KB)
A4サイズで、太枠内を記入してください。付近見取図に施行か所を赤色で着色のうえ添付してください。提出部数 1部
排水設備新設等(計画・竣工)平面図(様式第2号)
排水設備新設等(計画・竣工)平面図(様式第2号) (PDFファイル: 23.7KB)
排水設備新設等(計画・竣工)平面図(様式第2号) (Excelファイル: 393.0KB)
A4サイズで申請してください。A4サイズに書ききれない場合は、A版サイズで申請してください。（A4になるよう折ってください。）施工か所は赤色で着色してください。敷地全体を記入してください。提出部数 2部
排水設備工事調書(様式第3号)
排水設備工事調書(様式第3号) (PDFファイル: 9.8KB)
排水設備工事調書(様式第3号) (Excelファイル: 21.0KB)
排水設備新設補助金および融資あっせん制度を利用する場合に提出してください。提出部数 2部
排水設備(除害施設)新設等計画確認廃止届出書(様式第7号)
排水設備(除害施設)新設等計画確認廃止届出書(様式第7号) (PDFファイル: 25.9KB)
排水設備(除害施設)新設等計画確認廃止届出書(様式第7号) (Wordファイル: 31.0KB)
確認書を交付後に申請を取り止める場合に申請をしてください。提出部数 1部
排水設備工事完了届(様式第8号)(平成23年4月1日から)
排水設備工事完了届(様式第8号) (Excelファイル: 39.0KB)
提出部数 1部
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届(様式第17号)
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届(様式第17号) (PDFファイル: 34.5KB)
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届(様式第17号) (Wordファイル: 33.0KB)
開始届として、排水設備工事完了届と同時に提出してください。
彦根市床下集中配管システム設置届出書(別紙様式)
彦根市床下集中配管システム設置届出書(別紙様式) (PDFファイル: 28.7KB)
彦根市床下集中配管システム設置届出書(別紙様式) (Wordファイル: 40.0KB)
床下集中配管システムを使用される場合は、必ず確認申請書と同時に提出してください。提出部数 1部
使用料に関する申請について 提出部数 1部
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届(様式第17号)
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届(様式第17号) (PDFファイル: 34.5KB)
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届(様式第17号) (Wordファイル: 33.0KB)
使用水が井戸等、上水道以外の場合、開始、休止、廃止、再開される時に提出してください。なお、既に公共下水道が使用されているところで、使用水が上水道の場合は、水道の上下水道申込書により、この届が提出されたものとします。
公共下水道使用変更届(様式第18号)
公共下水道使用変更届(様式第18号) (PDFファイル: 33.4KB)
公共下水道使用変更届(様式第18号) (Wordファイル: 32.0KB)
使用水が井戸等、上水道以外の場合、使用人数を変更される時は届け出てください。
総代人選定届(別記様式第1号)
総代人選定届(別記様式第1号) (PDFファイル: 23.3KB)
総代人選定届(別記様式第1号) (Wordファイル: 30.5KB)
共用給水装置（彦根市水道事業給水条例第4条第2号に規定するものをいう。）を使用されるとき（2戸または2か所以上で共用するもの）は、総代人選定届を提出してください。
公共下水道排水量認定申告書(様式第2号)
公共下水道排水量認定申告書(様式第2号) (PDFファイル: 56.1KB)
公共下水道排水量認定申告書(様式第2号) (Wordファイル: 41.5KB)
使用する水量が公共下水道に排除する排水量と著しく異なる場合は、排水量およびその算出根拠を記載した申告書を提出してください。
公共下水道一時使用開始(廃止)届(様式第5号)
公共下水道一時使用開始(廃止)届(様式第5号) (PDFファイル: 41.7KB)
公共下水道一時使用開始(廃止)届(様式第5号) (Wordファイル: 36.5KB)
公共下水道を一時使用される場合は、その使用の開始前および廃止後に公共下水道一時使用開始（廃止）届を提出してください。
公共下水道使用料減免申請書(様式第8号)
公共下水道使用料減免申請書(様式第8号) (PDFファイル: 46.4KB)
公共下水道使用料減免申請書(様式第8号) (Wordファイル: 35.0KB)
特別の事情により、使用料の減免を受けようとされる場合は、速やかに必要な書類を添付して提出してください。公の生活扶助を受けている方は、基本料金の2分の1、災害その他特別の理由があると市長が認めたときは、そのつど市長が定める額とし、その可否を決定します。
公共下水道使用料減免理由(消滅・変更)届(様式第10号)
公共下水道使用料減免理由(消滅・変更)届(様式第10号) (PDFファイル: 46.1KB)
公共下水道使用料減免理由(消滅・変更)届(様式第10号) (Wordファイル: 34.5KB)
減免理由が消滅または当該減免理由に変更があったときは直ちに必要な書類を添付して届でてください。
特定施設もしくは多量汚水排除に係る届出様式について
- 水質汚濁防止法等に規定の特定施設を設置されている工場または事業場(店舗等含みます。)で公共下水道を使用されるとき等の場合は、下記リンクをご覧ください。
「特定施設に係る公共下水道管理者に提出する届出様式」について
様式番号は、下水道法施行規則に規定されているものです
- 公共下水道を使用しようとされる場合の内、特定施設の有無に関わらず一日における汚水量 が50立方メートル以上の排除をされるときに義務付けられている届出で、様式は次の「9 公共下水道使用開始(変更)届(様式第4) 」です。 様式番号は、下水道法施行規則に規定されているものです。
- 下水道法施行規則の様式第4および第5の「公共下水道使用開始(変更)届」は、彦根市下水道条例第14条第1項に規定する使用開始等の届出とは別に提出してください。
特定施設または多量汚水排除に係る届出様式について
公共下水道使用開始(変更) 届(様式第5) (Excelファイル: 32.0KB)
[提出は、1部です。]
下水道法第11条の2第2項に規定する届出 (公共下水道を使用しようとする特定施設の設置者があらかじめ使用開始の時期を届けることを義務付けられているもの)
特定施設設置届出書 (様式第6) (Wordファイル: 43.0KB)
[提出は、4部です。]
下水道法第12条の3第1項に規定する届出 (公共下水道を使用している場合、特定施設を設置しようとするときに届出が義務付けられているもの) 設置届出を受理した日から60日を経過した後でないと設置することができません。
特定施設使用届出書 (様式第7) (Wordファイル: 41.5KB)
[提出は、3部です。]
- 下水道法第12条の3第2項に規定する届出 ( 公共下水道を使用する者が設置している[工事中を含]施設が特定施設になったときに30日以内に届出が義務付けられているもの)
- 下水道法第12条の3第3項に規定する届出 ( 特定施設を設置している者が公共下水道を使用[特定施設の排水を公共下水道へ排除しなくても]することになったときに30日以内に届出が義務付けられているもの)
特定施設の構造等変更届出書(様式第8) (Wordファイル: 41.0KB)
[提出は、4部です。]
下水道法第12条の4に規定する届出 (既に届出した構造、使用方法、汚水処理方法、公共下水道への排水量、水質および用排水系統を変更しようとするときに届出が義務付けられているもの) 変更届出を受理した日から60日を経過した後でないと変更することができません。
氏名変更等届出書(様式第10) (Wordファイル: 37.5KB)
[提出は、3部です。]
下水道法第12条の7に規定する届出 (既に届出した氏名、名称、住所、法人代表者氏名、工場等の名称、所在地の変更があったときに30日以内に届出が義務付けられているもの)
特定施設使用廃止届出書(様式第11) (Wordファイル: 38.5KB)
[提出は、3部です。]
下水道法第12条の7に規定する届出 (既に届出した特定施設の使用を廃止したときに30日以内に届出が義務付けられているもの)
承継届出書(様式第12) (Wordファイル: 181.0KB)
[提出は、3部です。]
下水道法第12条の8第3項に規定する届出 (既に届出した特定施設を譲りまたは借り受けた者もしくは当該届出者に係る相続人、合併または分割後の法人等は、当該届出者の地位を承継することになるので、承継から30日以内に届出が義務付けられているもの)
[提出は、各様式の部数です。]
様式第6、様式第7、様式第8に係る別紙
除害施設の申請について 提出部数 1部
除害施設新設等計画確認申請書(様式第4号)
除害施設新設等計画確認申請書(様式第4号) (PDFファイル: 87.9KB)
除害施設新設等計画確認申請書(様式第4号) (Wordファイル: 77.5KB)
A4サイズで申請してください。
除害施設工事完了届(様式第9号)
除害施設工事完了届(様式第9号) (PDFファイル: 41.2KB)
除害施設工事完了届(様式第9号) (Wordファイル: 34.5KB)
A4サイズで申請してください。
下水排除承認申請書(様式第13号)
下水排除承認申請書(様式第13号) (PDFファイル: 34.7KB)
下水排除承認申請書(様式第13号) (Wordファイル: 33.5KB)
A4サイズで申請してください。
除害施設等管理責任者選任(変更)届(様式第15号)
除害施設等管理責任者選任(変更)届(様式第15号) (PDFファイル: 31.5KB)
除害施設等管理責任者選任(変更)届(様式第15号) (Wordファイル: 33.0KB)
A4サイズで申請してください。
除害施設等暫定管理責任者承認申請書(様式第16号)
除害施設等暫定管理責任者承認申請書(様式第16号) (PDFファイル: 32.4KB)
除害施設等暫定管理責任者承認申請書(様式第16号) (Wordファイル: 32.0KB)
A4サイズで申請してください。
代理人(代表者)選任届(様式第27号)
代理人(代表者)選任届(様式第27号) (PDFファイル: 30.1KB)
代理人(代表者)選任届(様式第27号) (Wordファイル: 32.0KB)
A4サイズで申請してください。
彦根市指定工事店の指定を新規に申請するとき 提出部数 1部
彦根市指定下水道工事店申請書(別記様式第1号)
彦根市指定下水道工事店申請書(別記様式第1号) (PDFファイル: 33.5KB)
彦根市指定下水道工事店申請書(別記様式第1号) (Wordファイル: 28.0KB)
登録時期については、上下水道業務課まで問い合わせてください。
専属責任技術者名簿(様式第2号) (PDFファイル: 4.5KB)
専属責任技術者名簿(様式第2号) (Wordファイル: 35.0KB)
店舗の平面図および付近見取り図 (PDFファイル: 41.7KB)
店舗の平面図および付近見取り図 (Excelファイル: 29.5KB)
添付書類
- 住民票記載事項証明書（原本で申請日において交付日から3箇月以内のもの）および経歴書(個人の場合は本人、法人の場合は代表者)
- (法人で申請する場合)定款の写し ※必ず原本証明を付すこと。
- (法人で申請する場合)法人の登記事項証明書(現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書)の写し（申請日において交付日から3箇月以内のもの）
- 専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し
- 専属責任技術者名簿および雇用関係を証明する書類（保険証の写しまたは源泉徴収の写し等で雇用が確認できる書類） ※個人事業主で、代表自身が責任技術者である場合は、雇用関係証明書類は不要
- 店舗の平面図および写真（事務所の内部・外部、資材置き場の写真数枚）ならびに付近見取り図
彦根市指定工事店の指定事項に変更があったとき 提出部数 1部
彦根市指定下水道工事店異動等届出書(様式第6号) (PDFファイル: 28.7KB)
彦根市指定下水道工事店異動等届出書(様式第6号) (Wordファイル: 33.0KB)
添付書類については、別途参照してください。
※定款の写しは必ず原本証明を付すこと。
異動等届出書の添付書類 (Excelファイル: 47.0KB)
彦根市指定工事店の指定を更新するとき 提出部数 1部
彦根市指定下水道工事店更新申請書(様式第5号)
彦根市指定下水道工事店更新申請書(様式第5号) (PDFファイル: 33.8KB)
彦根市指定下水道工事店更新申請書(様式第5号) (Wordファイル: 28.0KB)
指定期間満了後も引き続き指定工事店の指定を受けようとする時は申請してください。更新時期が到来しましたら、該当の指定工事店に更新通知を市より行います。
添付書類は申請書を参照してください。
※定款の写しは必ず原本証明を付すこと。
彦根市指定工事店証を再交付するとき 提出部数 1部
彦根市指定下水道工事店証再交付申請書(様式第7号)
彦根市指定下水道工事店証再交付申請書(様式第7号) (PDFファイル: 26.4KB)
彦根市指定下水道工事店証再交付申請書(様式第7号) (Wordファイル: 31.0KB)
交付された指定工事店証を破損または紛失したときは、速やかに申請してください。
更新日：2022年12月02日