申請書ダウンロード（介護保険関係）
要介護認定等申請書
介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定 申請書 (PDFファイル: 173.1KB)
新規または更新の申請をされる場合にご使用ください。 更新対象者については、約60日前に市役所から更新申請の案内通知をいたします。
要介護認定 区分変更申請書
介護保険 要介護状態区分変更申請書 (PDFファイル: 161.7KB)
既に認定を受けておられる方で、状態が変化したことにより、変更の申請をされる場合にご使用ください。
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 25.6KB)
居宅サービス計画作成(変更)届出書
居宅サービス計画作成（変更）届出書 (PDFファイル: 93.7KB)
居宅サービス計画作成解除者報告書 (PDFファイル: 141.7KB)
居宅サービス計画の作成を事業者に依頼された場合にご使用ください。
居宅サービス計画作成(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用） (PDFファイル: 110.8KB)
小規模多機能型居宅介護事業者と契約された場合にご使用ください。
要介護認定等記録外部提供依頼書
要介護認定等記録外部提供依頼書 (PDFファイル: 12.9KB)
福祉用具購入費支給申請書
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 141.1KB)
対象の品目が定められています。また、特定福祉用具販売の指定を受けた事業者に限ります。
福祉用具購入費支給申請書 提出書類チェックリスト (PDFファイル: 255.0KB)
提出前の書類のチェックにご活用ください。
住宅改修費支給申請書
介護保険住宅改修費の支給について (PDFファイル: 272.5KB)
介護保険を利用した住宅改修費の支給についての説明になります。
住宅改修の承諾書（住宅所有者死亡用） (Wordファイル: 14.4KB)
改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、添付してください。
住宅改修が必要な理由書（両面） (PDFファイル: 136.1KB)
「住宅改修が必要な理由書」は、介護支援専門員等が記載する用紙です。
住宅改修費支給申請書 提出書類チェックリスト (PDFファイル: 308.7KB)
提出前の書類のチェックにご活用ください。
住宅改修費支給申請 取り下げ申出書 (Wordファイル: 16.9KB)
提出された住宅改修費支給申請を取り下げる場合は、提出してください。
住宅改修費対象工事完了報告書 (PDFファイル: 115.8KB)
住宅改修費対象工事完了報告書 提出書類チェックリスト (PDFファイル: 267.5KB)
提出前の書類のチェックにご活用ください。
償還払い支給申請書
サービス費用の全額を負担した人が、保険給付分の申請する場合にご使用ください。
高額介護サービス費等支給申請書
高額介護サービス費等支給申請書 (PDFファイル: 46.7KB)
彦根市おむつ等購入費給付等申請書
彦根市おむつ等購入費助成制度について (PDFファイル: 222.3KB)
彦根市おむつ等購入費給付等申請書 (Wordファイル: 69.0KB)
彦根市おむつ等購入費給費等申請書 (PDFファイル: 269.7KB)
おむつ等購入代金領収確認書 (Wordファイル: 42.0KB)
申請書は必ず両面刷りしてください。「おむつ等購入代金領収確認書」は、領収証に販売店、品名、数量、購入月、金額が明記されていない場合にご使用ください。（販売店が記入します。）
負担限度額認定申請書
利用者負担額軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担額の軽減措置）
利用者負担額軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担額の軽減措置） (PDFファイル: 210.4KB)
表面と裏面は、必ず同一用紙に印刷してください。裏面の記載も必須です。
更新日：2024年09月02日