申請書ダウンロード・手続き時必要なもの
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以下の申請書や届出書の名前をクリックして頂くと該当の項目に移動します。申請書などの他に提出が必要なものや注意事項は、それぞれの項目で確認してください。
5-1.（要支援の方）介護予防サービス計画作成（変更）届出書
6.居宅サービス計画作成（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）
新規または更新の申請をされる場合にご提出ください。 更新対象者については、有効期間終了の約60日前に市から更新申請の案内通知をいたします。
【申請書以外に必要なもの】
- （下記）「主治医意見書」作成のための問診票（ただし市内病院に入院中の場合は原則不要。）
- 介護保険被保険者証（紛失された場合は窓口でその旨お伝えください。）
- （40歳～64歳以下の方）健康保険被保険者証
要介護認定等申請書・要介護認定区分変更申請書とあわせてご提出ください。ただし市内の病院にご入院中の場合は原則不要です。
【注意事項】
- 問診票の申請者氏名の欄は本人（被保険者）の氏名（記入された方の氏名ではありません。）をご記入ください。
- 文書中では「主治医にご提出ください」と記載がありますが、市から（主治医意見書記入についての）依頼文とあわせて送付いたしますので、高齢福祉推進課にご提出ください。
「主治医意見書」作成のための問診票 (PDFファイル: 200.8KB)
「主治医意見書」作成のための問診票 (Wordファイル: 36.0KB)
既に認定を受けておられる方で、心身の状態が変化したことにより要介護（要支援）状態区分の変更を希望される場合にご提出ください。要支援からの見直しをご希望の場合は、上記1「要介護認定等申請書」をご提出ください。
【申請書以外に必要なもの】
1「要介護認定等申請書」に同じ
要介護認定等申請取り下げ申出書 (Wordファイル: 13.9KB)
要介護認定等申請取り下げ申出書 (PDFファイル: 91.1KB)
入院が予定より長引いている、サービスを使う予定がなくなった、ご本人の死亡などの理由により要介護認定の申請を取り下げる場合にご提出ください。認定調査終了前にお亡くなりになられた場合は、提出不要ですがお電話で取下げする旨お伝えください。
【申出書以外に必要なもの】
特になし
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 88.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
介護保険被保険者証・介護保険負担割合証・介護保険負担限度額認定証などを紛失されたなどで再発行を希望される場合にご提出ください。
【申請書以外に必要なもの（下記1および2が必要です）】
- 対象者（被保険者）の本人確認書類（健康保険被保険者証など）
- 来所された方の本人確認書類（運転免許証・健康保険被保険者証、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）の場合は、契約書＋職員証）
(注意）来所された方が、ご家族および居宅介護支援事業者以外の場合は、追加で必要書類を求める場合や後日の交付となる場合があります。
居宅サービス計画作成（変更）届出書 (PDFファイル: 93.7KB)
居宅サービス計画作成（変更）届出書 (Wordファイル: 74.5KB)
月をまたいでの遡りの適用をすることは原則できません。
止むを得ない理由により月をまたいでの遡りを希望される場合は、高齢福祉推進課までご相談ください。
【届出書以外に必要なもの】
特になし。
被保険者の施設入所や転出・死亡などにより契約を解除した場合にご提出ください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用） (PDFファイル: 110.8KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用） (Wordファイル: 33.8KB)
月をまたいでの遡りの適用をすることは原則できません。
止むを得ない理由により月をまたいでの遡りを希望される場合は、高齢福祉推進課までご相談ください。
【届出書以外に必要なもの】
特になし。
要介護認定等記録外部提供依頼書 (PDFファイル: 12.9KB)
要介護認定等記録外部提供依頼書 (Wordファイル: 19.1KB)
被保険者と契約した居宅介護支援事業者、介護保険施設等が、介護サービス計画作成の目的で認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧・写しの提供を希望される場合にご提出ください。
【外部提供依頼書以外に必要なもの】
(注意）以下は居宅介護支援事業者・介護保険施設等が依頼される場合。それ以外の方が依頼される場合は、事前に高齢福祉推進課にお問い合わせください（電話：0749-23-9660）。
- 窓口でお手続きされる場合（交付は後日になります。）
- 契約書
- 職員証
- （交付時）コピー代（1枚につき10円）
- 郵送でお手続きされる場合
- 契約書の一番最初のページ（タイトル部分）および被保険者の署名があるページのコピー
- 職員証のコピー
- 返信用封筒（110円）
- （コピー代（1枚につき10円）は納付書にてお支払い）
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 141.1KB)
福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 47.0KB)
入浴や排せつなどに使用する福祉用具の購入費用の支給を受けたい場合にご提出ください。
【制度の注意点】
- 支給対象の品目、支給限度額が定められています。
- 指定を受けていない事業者から購入した場合は、支給の対象になりません。
【申請書以外に必要なもの】
- 領収証
- 購入品のパンフレットのコピー
詳細は下記「福祉用具購入費支給申請書 提出チェックリスト」を参照ください。
福祉用具購入費支給申請書 提出書類チェックリスト (PDFファイル: 255.0KB)
【制度のご案内・注意点（工事前の申請＋工事完了報告が必要です）】
工事着工前に事前申請の手続きを行い、工事の承認を受けて頂くことが必要です。
また工事完了後は完了報告書等のご提出が必要です。
詳細は下記「介護保険住宅改修費の支給について」をご確認ください。
介護保険住宅改修費の支給について (PDFファイル: 272.5KB)
【工事前の申請に必要なもの】
詳細はこちらをご参照ください。→「住宅改修費支給申請書 提出書類チェックリスト(PDFファイル:308.7KB)」
- （PDF形式）介護保険住宅改修費支給申請書(PDFファイル:132KB)
（Word形式）介護保険住宅改修費支給申請書(Wordファイル:47.5KB) - （PDF形式）住宅改修が必要な理由書（両面）(PDFファイル:136.1KB)
（Excel形式）住宅改修が必要な理由書（両面）(Excelファイル:55.5KB)
(注意）理由書はケアマネジャー等の記載が必要です。 - 見積書
- 図面
- 改修前の写真（日付入り）
- 住宅改修の承諾書(Wordファイル:13.9KB)（改修を行う住宅の所有者が本人（被保険者）でない場合のみ必要です。下記6-2も同じ。）
【その他様式】
（提出された住宅改修費支給申請を取り下げる場合は、提出してください。）
住宅改修費支給申請 取り下げ申出書 (Wordファイル: 16.9KB)
【工事完了の報告に必要なもの】
詳細はこちらを参照ください。→「住宅改修費対象工事完了報告書 提出書類チェックリスト(PDFファイル:267.5KB)」
- (PDF形式) 住宅改修費対象工事完了報告書(PDFファイル:115.8KB)
（Word形式）住宅改修費対象工事完了報告書(Wordファイル:38KB) - 領収書（被保険者名義）
- 工事完了後の写真（日付入り）
サービス費用の全額を負担した人が、保険給付分の申請をする場合にご提出ください。
【申請書以外に必要なもの】
- 領収書
- サービス提供証明書（サービス提供事業者発行）
【申請書以外に必要なもの】
委任状(Wordファイル:15.4KB) （振込先がご本人以外の場合のみ必要）
口座変更届出書(兼相続人代表者指定届出書)(Wordファイル:23.7KB)
（振込先がご本人の場合でご本人が死亡し、別の方にお振込先を変更される場合にご提出ください。）
記入例（口座変更届出書(兼相続人代表者指定届出書)） (PDFファイル: 137.3KB)
【制度のご案内】
彦根市おむつ等購入費給付等申請書 (Wordファイル: 69.0KB)
彦根市おむつ等購入費給費等申請書 (PDFファイル: 269.7KB)
申請書は必ず両面刷りしてください。
おむつ等購入代金領収確認書 (Wordファイル: 42.0KB)
「おむつ等購入代金領収確認書」は、領収証に販売店、品名、数量、購入月、金額が明記されていない場合にご使用ください。（販売店に記入してもらってください。）
【制度のご案内・注意点・申請書以外に必要なものなど】
下記「彦根市おむつ等購入費助成」をご確認ください。
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 25.4KB)
【制度のご案内・注意点・申請書以外に必要なものなど】
下記「要件・必要書類等」を参照ください。
利用者負担額軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担額の軽減措置） (Wordファイル: 21.5KB)
利用者負担額軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担額の軽減措置） (PDFファイル: 183.9KB)
表面と裏面は、必ず同一用紙に印刷してください。裏面の記載も必須です。
【制度のご案内・注意点・申請書以外に必要なものなど】
下記「要件・必要書類等」を参照ください。
要件・申請書以外に必要なもの (PDFファイル: 366.2KB)
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 39.0KB)
障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 90.1KB)
【制度のご案内・注意点・申請書以外に必要なものなど】
下記「高齢者の障害者控除」をご確認ください。
送付先を住所地から変更したいときにご提出ください。高齢福祉推進課からの郵送物のみ送付先が変更されます。（変更後の送付先は原則として被保険者の親族宅・入所施設・公的機関・成年後見人に限ります。）
【依頼書以外に必要なもの（1から3すべての確認書類が必要です）】
- 対象者（被保険者）の本人確認書類（健康保険被保険者証など）
- 窓口に来所された方（申請者）の本人確認書類（運転免許証・健康保険被保険者証、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）の場合は、契約書＋職員証）
- 変更後の送付先住所が明記されているもの（運転免許証・健康保険被保険者証など）※ただし3については、送付先の住所が公的機関や施設など一般に公開されている場合は、不要。
【提出先】
保険年金課（市役所1階）（郵送可）
住所：〒522-8501 滋賀県彦根市元町4−2
更新日：2025年02月17日