介護保険関係

更新日:2019年08月30日

要介護認定等申請書

新規または更新の申請をされる場合にご使用ください。 更新対象者については、約60日前に市役所から更新申請の案内通知をいたします。

要介護認定 区分変更申請書

既に認定を受けておられる方で、状態が変化したことにより、変更の申請をされる場合にご使用ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書

居宅サービス計画作成(変更)届出書

居宅サービス計画の作成を事業者に依頼された場合にご使用ください。

居宅サービス計画作成(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)

小規模多機能型居宅介護事業者と契約された場合にご使用ください。

要介護認定等記録外部提供依頼書

福祉用具購入費支給申請書

対象の品目が定められています。また、特定福祉用具販売の指定を受けた事業者に限ります。

住宅改修費支給申請書

「住宅改修が必要な理由書」は、介護支援専門員等が記載する用紙です。

償還払い支給申請書

サービス費用の全額を負担した人が、保険給付分の申請する場合にご使用ください。

高額介護サービス費等支給申請書

彦根市おむつ等購入費助成申請書

申請書は必ず両面刷りしてください。「おむつ等購入代金領収確認書」は、領収書に販売店、品名、数量、購入月、金額が明記されていない場合にご使用ください。(販売店が記入します。)

負担限度額認定申請書

利用者負担額軽減対象確認申請書

表面と裏面は、必ず同一用紙に印刷してください。裏面の記載も必須です。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉保健部 介護福祉課

電話:0749-23-9660
ファックス:0749-30-9231

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